Заява про встановлення неправильності запису в актах громадянського стану.

 До _______________ районного
(міського) суду ____________
ЗАЯВНИК ____________________
(п.і.п.б. заявника, адреса) 
ЗАЦІКАВЛЕНІ ОСОБИ __________
(п.і.п.б. громадянина або 
назва організації, адреса) 
 

Заява
про встановлення неправильності запису
в актах громадянського стану
  

У _____ 200___ р. відділом ЗАГСу ____ у книзі реєстрації актів громадянського стану було зроблено запис і видано свідоцтво № _______ (вказати про що: реєстрацію шлюбу чи його розірвання, про народження, усиновлення дитини і т. ін.). Під час запису було зроблено помилку: ____ (вказати у чому вона полягає). 
Я подав(ла) до __________ відділу ЗАГСу заяву з проханням внести виправлення в запис акта громадянського стану. 
"__" ______ 200_р. я одержав(ла) відповідь про відмову внести виправлення в запис акта громадянського стану про ____ (вказати, з яких мотивів). 
Відмову вважаю необгрунтованою ______. 
Згідно зі ст.ст. 266, 267 Цивільного процесуального кодексу України, 
 

ПРОШУ:
 

1. Встановити неправильність запису про _____ в частині _____. (вказати, про що запис) 
2. Викликати свідків _______ (п.і.п.б., адреса) 
3. Витребувати _______ (вказати, які письмові докази) 
 

Додаток: 
 

1. Свідоцтво про реєстрацію акта громадянського стану, що підлягає заміні. 
2. Письмовий висновок відділу ЗАГСу про відмову виправити помилку або внести зміни до запису акта громадянського стану. 
3. Копії заяви. 
4. Квитанція про сплату державного мита. 
 
                        Дата                                                                                 Підпис